• Dott. Paolo Del Gallo

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Minitelescopio Impiantabile

La degenerazione maculare legata all'età (AMD) è una malattia progressiva della retina ed è la principale causa di cecità legale nei soggetti di età superiore ai 60 anni. Negli Stati Uniti, circa 1,75 milioni di persone soffrono di AMD e il numero è destinato ad aumentare a 3 milioni di pazienti per il 2020.  Si stima che circa il 30% degli adulti di età superiore a 75 anni hanno alcuni segni di AMD e circa il 10% di essi dimostrano stadi avanzati o tardivi della malattia. 
La progressione della AMD può portare ad una diminuzione della capacità di vedere dettagli e una perdita della visione centrale in uno o entrambi gli occhi (Figura 1).
 
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Mano a mano che la AMD peggiora, i pazienti spesso sviluppano danni irreversibili alla retina, tra cui grandi aree di atrofia o cicatrici nella macula. Per i pazienti con AMD avanzata, questa perdita della visione centrale può avere un impatto significativo sulla loro capacità di svolgere le attività della vita quotidiana, tra cui la lettura, riconoscere i volti e la guida. Il Beaver Dam Eye Study ha mostrato che una scarsa acuità visiva, una scarsa sensibilità al contrasto e una discrepanza nella visione tra i due occhi sono stati correlati positivamente con il rischio di danno. Lo studio ha anche riscontrato che la diminuzione della vista è un fattore di rischio indipendente per la mortalità con un rapporto di 1,24. 
Fino ad ora, non ci sono state reali possibilità di trattamento medico per i pazienti con stadio terminale di AMD. Le terapie specifiche contro il fattore di crescita vascolare endoteliale hanno notevolmente migliorato i risultati per la forma cosiddetta neovascolare o essudativa. Se si verifica la fibrosi o la cicatrice, tuttavia, il danno per la vista è irreversibile. Allo stesso modo, non esistono terapie mediche che consentano di recuperare i danni anatomici della retina nei pazienti con degenerazione maculare atrofica o secca. Per massimizzare la visione residua, abbiamo solo terapie riabilitative per l’ipovisione e le attrezzature ottiche dedicate devono essere implementate per aiutare i pazienti a migliorare la loro indipendenza e le loro attività quotidiane.
Il telescopio in miniatura impiantabile (IMT, VisionCare oftalmici Technologies) è il primo intervento chirurgico approvato dalla FDA per i pazienti con AMD allo stadio finale (Figura  2).
 
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E 'stato approvato dalla US Food and Drug Administration nel luglio 2010. L'impianto è un dispositivo telescopico intraoculare protesico per la visione, che viene inserito nella capsula del cristallino durante l'estrazione della cataratta in luogo di un tradizionale  cristallino artificiale (IOL) (Figura 3).
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L'zione del telescopio in miniatura aiuta ad ingrandire le immagini da due a tre volte la dimensione originale con l' obiettivo di migliorare la visione centrale nell’ occhio dei pazienti con deficit visivo da moderato a grave (Figura 4).
 
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La selezione dei pazienti per l’impianto della protesi telescopica è difficile. E 'approvato per i pazienti con 75 anni o più anziani con AMD caratterizzata da atrofia geografica o cicatrice disciforme che coinvolge la fovea, con decorso stabile, bilaterale, allo stadio terminale. Tra i criteri di inclusione al trattamento si richiede un’ acuità visiva con una BCVA (la migliore acuità visiva con correzione) di 20/160 a 20/800 nel l'occhio migliore. 
L'impianto telescopico viene impiantato in un occhio e, fino a quel momento, i candidati non possono aver avuto un precedente intervento chirurgico di cataratta in quello stesso occhio. Molte patologie oculari concomitanti, che possono aumentare la probabilità di complicazioni, sono criteri di esclusione come la sindrome pseudoesfoliativa, le distrofie corneali, i disturbi del nervo ottico o una patologia che comprometta la visione periferica nell’ occhio controlaterale.
Considerazioni pre-e post-operatorie
Sia prima che dopo l'intervento chirurgico, i pazienti lavorano a stretto contatto con gli specialisti dell’ipovisione per garantire che essi siano in grado di utilizzare il dispositivo in ogni sua possibilità. Un simulatore di telescopio esterno aiuta a dimostrare le capacità del telescopico prima dell'intervento. Con questo simulatore, il paziente è in grado di apprezzare i miglioramenti visivi fatti con il telescopio, ma anche è anche importante per capire i limiti del dispositivo. Come qualsiasi telescopio, l'immagine è più grande, ma il campo visivo è ridotto. L'impianto telescopico ha un campo visivo di circa 20 °. Come detto in precedenza, il telescopio viene impiantato in un solo occhio. L'occhio con l’impianto sarà responsabile della visione dettagliata e l'occhio controlaterale, o non chirurgico, sarà responsabile per le attività che richiedono la visione periferica, tra cui la deambulazione.
Anche se l'impianto telescopico può fornire un ingrandimento di circa due, tre volte, una persona con AMD allo stadio terminale richiederà ancora occhiali e ausili ottici dopo la procedura. Questo è un aspetto importante sul quale i pazienti devono essere istruiti. Inoltre, la guida è controindicata, anche se l'individuo soddisfa i requisiti di visione nello stato dove vive.  Questo perché l'immagine sarà da due a tre volte più grande nell'occhio con l’impianto rispetto all'altro. Sarà anche influenzata la percezione della profondità. Prima dell’intervento chirurgico, si spende molto tempo ad educare i pazienti sui miglioramenti e le limitazioni del dispositivo per aiutarli a gestire le loro aspettative.
L'intervento chirurgico per impiantare la protesi telescopica viene eseguito da uno specialista della chirurgia della cornea e della cataratta. La procedura comporta la rimozione del cristallino naturale dell'occhio, come nella chirurgia della cataratta, sostituendolo con il telescopio impiantabile (Figura 3). Ai pazienti viene prescritta una terapia postchirurgica standard con colliri con l'aggiunta di atropina in collirio per 1 mese. A causa della dilatazione della pupilla e dell’ edema corneale, la visione postoperatoria iniziale può essere scarsa tale da spingere a sottovalutare il risultato visivo finale. Sessioni con specialisti dell’ipovisione dopo l’intervento saranno dedicate all'assistenza al paziente per insegnargli ad apprezzare e a stabilizzare l'immagine telescopica.
Un rischio potenziale correlato alla procedura è la perdita di cellule endoteliali corneali che possono incidere sull’integrità generale corneale. La complicanza più comune dell’impianto del telescopio impiantabile sono i depositi infiammatori. 
CONCLUSIONE
I primi studi dimostrano un miglioramento statisticamente significativo della visione in occhi con impianto del mini telescopio se confrontato con gli occhi di controllo. Circa il 90% dei pazienti ha dimostrato due o più linee di miglioramento sulle tavole ETDRS (Early Treatment of Retinopatia diabetica Study) per lo studio dell’acuità visiva e il 67% dei pazienti era in grado di vedere 3 o più linee sul grafico dopo l'intervento chirurgico rispetto a prima la chirurgia. 
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La maggior parte dei pazienti è in grado di apprezzare un migliore riconoscimento dei volti. Anche se non è una cura per la malattia, il telescopio impiantabile ha il potenziale per migliorare la vita di alcune persone con stadio terminale  di AMD (Figura 5).
 

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