• Dott. Paolo Del Gallo

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Degenerazione Maculare

La Degenerazione Maculare Legata all’Età (o AMD) è la causa più importante di diminuzione della vista nelle persone con oltre 60 anni nel mondo occidentale (anche se a volta è presente anche nelle persone più giovani). Quando c’è un danno nella macula (regione centrale della retina dove arrivano i raggi luminosi, la più importante proprio perché deputata alla visione centrale, dei dettagli degli oggetti, alla visione dei colori) o una degenerazione (come nella AMD) viene ad essere interessata la visione centrale, così, quando guardiamo dritto davanti a noi, le cose ci appaiono distorte, o parte di esse sono cancellate o deformate o avvolte in un alone scuro. In genere colpisce entrambi gli occhi, sebbene può esordire non contemporaneamente. La maggior parte delle persone anche con forme avanzate di AMD non perdono completamente tutta la loro vista poiché rimarrà sempre una visione periferica, laterale del nostro campo visivo che non dipende dai recettori situati nella macula e così è possibile continuare a vedere utilizzando solo i lati.

Quali sono le cause della AMD?

Sicuramente l’ereditarietà riveste una grande importanza (circa il 70%), ma molti altri fattori intervengono nel determinare la AMD rivestendo un 30% circa di rischio, come anni di prolungata esposizione alla luce del sole. E’ anche possibile che i normali cambiamenti che intervengono con l’invecchiamento possano ridurre l’apporto in ossigeno nella macula. Il fumo di sigaretta anche nelle persone che hanno smesso di fumare da anni si è dimostrato causa di un aumentato rischio di comparsa di AMD (sebbene smettere di fumare non si accompagna ad una regressione della degenerazione o ad un rallentamento della sua evoluzione). Altri fattori di rischio sono l’obesità, l’ipertensione arteriosa  e le  cardiopatie. Alcuni studi hanno trovato una relazione tra la AMD e l’assunzione di alte quantità di acidi grassi saturi, anche se i risultati delle ricerche non sono ancora conclusivi. Le persone che sviluppano la AMD sono in buona salute ed infatti questa malattia sembra non essere causata dal diabete o dall’uso di alcolici. Anzi, bere una moderata quantità di vino (specie quello rosso) ogni giorno si è dimostrato avere un effetto protettore per questa malattia. Quindi, la AMD è associata ad un danno ossidativodelle strutture più nobili della retina centrale (la macula) con la possibilità di attivare anche il sistema del complemento. Si è anche notato che un accumulo di una particolare sostanza, la lipofuscina, aumenta il rischio di questo danno ossidativo sulle cellule dell’epitelio pigmentato, sui fotorecettori e i capillari della coroide. Inoltre, si è scoperto che la AMD è associata ad una infiammazione cronica Drusen. Cosa sono? Con il normale invecchiamento degli occhi si formano sotto la retina dei piccoli depositi chiamati, appunto, “drusen”.Possono essere distinte in drusen “hard”(dure) che si osservano nel normale processo di invecchiamento e sono un segno non preoccupante; e drusen “soft”(soffici) che, però, possono essere un segno di cambiamenti degenerativi a livello maculare. Tuttavia, la AMD a volte si sviluppa senza alcun segno di drusen.

Tipi di AMD

Esistono due forme principali di AMD, chiamate “secca”ed “umida”. La maggior parte dei paziente hanno la forma “secca” che tende a svilupparsi lentamente man mano che il tessuto sotto la macula degenera (epitelio pigmentato e fotorecettori). La forma “umida” di AMD si caratterizza per la formazione, oltre che di una degenerazione retinica come nella forma secca, anche per la comparsa di sottili capillari con una struttura anomala che formano la cosiddetta “membrana neovascolare sottoretinica” dalla quale comincia a fuoriuscire un fluido o anche sangue. Se questo fluido raggiunge la macula e la solleva allora la visione diventa distorta (metamorfopsia) e si perdono i dettagli delle immagini.
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Degenerazione maculare legata all’età di tipo “secco”
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Degenerazione maculare legata all’età di tipo “umido”
Degenerazione maculare legata all’età di tipo “umido” bilaterale nello stesso paziente:
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Occhio destro
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Occhio sinistro

Sintomi

Il sintomo più caratteristico in entrambe le forme di AMD è l’offuscamento della vista. Quando questo è graduale il paziente può pensare di aver bisogno di nuovi occhiali, ma nessuna nuova prescrizione di lenti potrà migliorare la sua vista. Con il passare del tempo, il paziente noterà una macchia scura proprio al centro del suo campo visivo. Anche la percezione dei colori può cambiare. Specie nella forma umida di AMD, la forma degli oggetti e delle linee (come i pali dei lampioni o gli alberi) appariranno distorte, come ondulate. Se viene interessato solo un occhio, sarà più difficile accorgersi il momento esatto della comparsa dei sintomi poiché questi possono essere nascosti quando entrambi gli occhi sono aperti. Solo se accidentalmente copriamo l’occhio sano potremo accorgercene.
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visione normale e degenerazione maculare

Come si fa diagnosi di AMD?

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Dopo una visita oculistica completa con esame anche del fondo oculare dopo aver dilatato le pupille con un collirio apposito, si possono eseguire fotografie a colori della retina per valutare l’estensione della lesione e la sua progressione.

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E’ possibile eseguire un semplice test chiamato “griglia di Amsler ” , che è possibile eseguire anche a casa e consentono di evidenziare la presenza di “metamorfopsie” o visione distorta degli oggetti. E’ possibile eseguire la fluorangiografia retinica, che consiste in eseguire particolari fotografie della retina dopo aver iniettato al paziente un particolare colorante chiamato fluoresceina oppure, se occorre avere maggiori informazioni, il verde d’indocianina, per identificare la posizione e l’estensione di ogni neovaso anomalo che si è formato sotto la retina o del liquido accumulatosi.
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L’esame principe, oggi, è sicuramente un metodo diagnostico non invasivo che non richiede l’uso di alcun tipo di colorante iniettato per via endovenosa, eliminando, quindi, ogni possibile rischio di reazione avversa dovuta a questo. E’ la

Tomografia a Coerenza Ottica o O.C.T.

E ’ possibile prevenire la AMD?

Abbiamo visto come l’ereditarietà svolge il ruolo principale nel determinismo di questa malattia. Il 76% circa del rischio genetico dipende da queste tre mutazioni geneti che: ARMS2 sul cromosoma 10, CFH (Complement Factor H) sul cromosoma 1 e C3 (Complement Component 3) sul cromosoma 19. Oggi è disponibile un test che valuta sei polimorfismi in cinque geni e permette di stimare il rischio genetico di insorgenza e progressione della AMD prima che si presentino i sintomi sia nei soggetti esposti a fattori predisponenti che in quelli appartenenti a famiglie affette. Questo test ci fornisce molte informazioni su:

1) quale sia il rischio genetico puro;
2) quale sia il rischio di sviluppare una AMD avanzata;
3) quale sia il rischio di interessamento di entrambi gli occhi di una AMD avanzata;
4) quale sia il rischio di una non risposta alla terapia con i nuovi farmaci anti-VEGF.
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Con questo importantissimo Test, è possibile completare il risultato del test genetico aggiungendo nella valutazione anche i fattori ambientali. Diventa quindi uno strumento capace di valutare anche il nostro stile di vita in relazione al rischio di sviluppare una AMD avanzata, dato il nostro assetto genetico. Secondo la studio “Rotterdam” del 2011 pubblicato su una rivista scientifica internazionale molto importante, l”Archives of Ophthalmology”, i pazienti ad alto rischio genetico che nella loro dieta fanno largo uso di nutrienti antiossidanti, come zinco, beta-carotene, luteina, zeaxantina, EPA/DHA riducono il rischio di insorgenza precoce di AMD.
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Si può curare la AMD?

Al momento non è disponibile una terapia genica. Sicuramente, grazie alla possibilità di eseguire il test genetico AMD Genetic Test6e, quindi, di individuare i pazienti geneticamente ad alto rischio di sviluppare una AMD, siamo in grado di adottare dei comportamenti salutari in grado di cercare di prevenire questa malattia, come interrompere il fumo di sigarettaUna volta presentatasi, la AMD di tipo secco non è suscettibile di cure mediche o chirurgiche. Possiamo solo migliorare il nostro stile di vita, l’alimentazione (cioè mangiare “verde , giallo  e  arancione”  ), eliminare il fumo di sigaretta ed assumere nutrienti antiossidanti sotto il controllo attento dell’oculista sia per quanto riguarda questo tipo di terapie sia per gli esami diagnostici più opportuni in base al caso specifico. Per la forma più grave di AMD, quella di tipo umido, oggi sono disponibili delle nuove terapie a base di anticorpi monoclonali che inibiscono l’attività di una molecola il VEGF in grado di stimolare la crescita dei neovasi.

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Fino a pochi medi fa, in Italia il farmaco più utilizzato è stato il Bevacizumab (nome commerciale Avastin) un anticorpo monoclonale che era nato originariamente per la cura del cancro del colon e che viene ancora utilizzato in tutto il mondo come terapia intravitreale più diffusa per la cura della degenerazione maculare legata all’età di tipo “essudativo”. Purtroppo, in Italia per un problema burocratico, la presenza ancora in vigore della “Legge di Bella” , oggi è vietato l’uso dell’Avastin ma si è obbligati ad usare un farmaco gemello, il Ranibizumab (nome commerciale Lucentis) preparato direttamente per l’uso in oculistica ma che costa 60 volte di più ed in tempi di spending review sta diventando particolarmente oneroso per il Servizio Sanitario Nazionale.

Terapie future

1) VGF – TRAP-EYE(Aflibercept) è un anticorpo monoclonale in grado di afferrare il VEGF come un portiere fa con il pallone. Le iniezioni intravitreali di questo farmaco sono approvate in USA dalla FDA per il trattamento della forma umida di AMD con il nome commerciale di EYLEA, ma non è ancora autorizzato dovunque.
2) E’ in fase II (Studio OMEGA) l’uso di un profarmaco, l’OT-551, un derivato della Piperidina, che una volta somministrato come collirio e penetrato all’interno dell’occhio, viene trasformato nella forma attiva e si comporta come un potente agente in grado di eliminare (effetto “scavenger”) ed inibire la perossidazione dei lipidi. Inoltre, si comporta anche come un inibitore del gene trascrittore NFkB, comportandosi quindi come un altro agente antinfiammatorio ed antiangiogenico.

3) Il Fenretinide è un retinoide sintetico che riesce ad abbassare la quantità di retinolo disponibile nel ciclo della visione, riducendo, così, l’ammontare dei fluorofori tossici che si accumulano nelle cellule dell’epitelio pigmentato retinico. Si somministra per via orale. E’ anch’esso allo studio in fase II e si prevede che entro il 2013 passi in fase III.

4) E’ anche in fase II un’altra molecola, l’ACU-4429che riduce l’attività dell’isomerasi RPE65 che permette la conversione del retinolo tutto trans in 11-cis retinolo all’interno dei fotorecettori.
5) Agenti antiinfiammatori, come i corticosteroidi, gli inibitori del complemento (come il POT-4 che inibisce la componente C3 ed è a somministrazione intravitreale con durata di 6 mesi ed è in fase II, l’ARC-1905 che inibisce la componente C5, sempre a somministrazione intravitreale ed è in fase I e l’Eculizumab, un anticorpo monoclonale umanizzato anti C5, in fase II ma già approvato dalla FDA per il trattamento dell’emoglobinuria parossistica notturna ), il Sirolimus (Rapamycina, un macrolide fungicida con attività antinfiammatoria, antiangiogenica ed antifibrotica, in fase II ed a somministrazione sottocongiuntivale) e il Glatinamer Acetato (Copaxone, efficace nelle malattie neurodegenerative come l’Alzheimer, distruggendo i depositi di beta amiloide, in fase I, via di somministrazione sottocutanea) che ha dimostrato di ridurre l’area dove sono presenti le drusen di oltre il 53% dopo 12 settimane.
6) Terapia neuroprotettiva:
Endocapsuled Cell Technology-CNTF, un dispositivo contenete cellule genenicamente modificate in grado di produrre un fattore neurotrofico. Via di somministrazione intravitreale ed in studio in fase II.
 La Brimonidina, un agonista dei recettori alfa-2 adrenergici, in fase II di studio, con via di somministrazione intravitreale, già usata da tempo sotto forma di collirio per la terapia del glaucoma.
 Il Tandospirone, un agonista selettivo della serotonina 1°, in grado di aumentare la resistenza allo stress ossidativo e di esprimere proteine anti apoptotiche. Si somministra per via topica (collirio) ed è in fase III.

RN6G, un anticorpo monoclonare umanizzato diretto contro la beta amiloide presente all’interno delle drusen nella AMD. Via di somministrazione intravitreale. Studio in fase III.

7) Cellule staminali hUTC, CNTO 2476 e HuCNS-SCr, derivate dal tessuto ombelicale umano e da impiantare sotto la macula nel settore temporale. Studio in fase I/II.

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