• Dott. Paolo Del Gallo

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Pucker Maculare

(Sinonimi: MEMBRANA EPIRETINICA o SINDROME A CELLOPHANE o SINDROME DELL’INTERFACCIA VITREO-RETINICA  o SINDROME DA TRAZIONE VITREO-MACULARE)
 
Un pucker maculare è uno strato di tessuto cicatriziale che cresce sulla superficie della retina, in particolare la macula, che è la parte dell'occhio responsabile della visione centrale.
 
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La macula è una piccola area al centro della retina che permette di vedere chiaramente i dettagli fini. La retina è uno strato di cellule sensibili alla luce che riveste la parte interna della parete dell’occhio, come fa l’intonaco con un muro. La retina converte i raggi luminosi che entrano nell’occhio in segnali che vengono inviati attraverso il nervo ottico al cervello dove vengono riconosciuti come immagini. Tutti i danni che interessano la macula causano una visione centrale offuscata, rendendo così difficile eseguire attività quali la lettura di caratteri di stampa piccoli o infilare un ago.
Quando invecchiamo, il gel vitreale, che riempie l’interno del nostro occhio come fa l’albume all’interno di un uovo, comincia a restringersi, a disidratarsi e ad esercitare una trazione sulla macula stessa. Come il vitreo si coarta, può svilupparsi sulla superfice della macula un tessuto simil-cicatriziale. A volte questo tessuto cicatriziale, restringendosi, può deformare la retina sottostante e sollevarla in rughe, creste e “gonfiare” la macula, creando al suo interno degli spazi pseudocistici (simili a delle bolle d’acqua).
Cause
Ad eccezione delle forme idiopatiche (da causa sconosciuta), le membrane epiretiniche (E.R.M.) sono causate da altre patologie oculari che colpiscono il vitreo o la parte interna della retina:
·                       Distacco del vitreo
·                       Distacco di retina
·                       Trazione vitreo-maculare
·                       Infiammazione persistente all'interno dell'occhio
·                       Grave trauma per l'occhio (derivante da un intervento chirurgico o da lesioni traumatiche)
·                       Disturbi vascolari della retina, come la retinopatia diabetica
·                       Miopia grave
·                       Proliferazione vitreo-retinica causato da rotture retiniche giganti
·                       Tessuto cicatriziale derivante da una Degenerazione Maculare Legata all’Età (AMD)
 
Sintomi
La visione può diventare sfocata, le immagini appaiono deformate, distorte, le linee rette possono apparire ondulate e potrà apparire anche un punto cieco al centro del campo visivo.
In genere, i sintomi saranno evidenti nei casi di gravità media o alta.
Di solito il pucker maculare colpisce un occhio solo, anche se potrà colpire l'altro occhio successivamente. La perdita della vista potrà essere da lieve a grave, anche se quest’ultima possibilità è rara. Un pucker maculare non altera la visione periferica.
La maggior parte delle persone con pucker maculare conserva una visione stabile che non peggiora nel tempo.
 
 
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Diagnosi
Durante una visita oculistica di routine, l’oculista, osservando il fondo oculare dopo aver dilatato le pupille, osserverà un riflesso anomalo sulla superfice della macula, uno “stiramento” delle arterie e delle vene retiniche verso la membrana epiretinica ed una distorsione della retina. Inoltre, un test molto semplice che il paziente può fare anche a casa per valutare il peggioramento della visione è il test della griglia di Amsler che può evidenziare le metamorfopsie (visione distorta).
             
Test di Amsler
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Non c’è dubbio che oggi il metodo migliore per far diagnosi di pucker maculare in tutte le sue forme è l’O.C.T., sia con le scansioni B-scan, che nelle nuovissime scansioni”EnFace”, possibili con il nuovo O.C.T. disponibile nello studio oculistico del dott. Paolo Del Gallo.
Tramite questo nuovo metodo diagnostico, è possibile riconoscere, visualizzare e localizzare esattamente sulla retina le varie forme in cui si presenta il pucker maculare.
Con l’O.C.T. possiamo fare un’accurata stadiazione del pucker maculare:
stadio 0: maculopatia definita “a cellophane”, perché assomiglia alla pellicola trasparente usata in cucina. Infatti, ha un aspetto brillante e causa solo piccole distorsioni retiniche;
 
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stadio 0: maculopatia  “cellophane”, scansione B-scan
 
 
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stadio 0: maculopatia  “cellophane”, scansione “enface”  3D (stesso paziente)
 
stadio 1: è una maculopatia “a cellophane” che gli anglosassoni chiamano “wrinkled”, cioè raggrinzita, spiegazzata: infatti, la retina al di sotto della lesione comincia a deformarsi assumendo un aspetto ondulato, corrugato;
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stadio 1: recidiva di maculopatia  “cellophane” wrinkled, scansione B-scan
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stadio 1: recidiva dopo intervento chirurgico di vitrectomia e peeling di maculopatia  “cellophane” wrinkled, scansione “enface”  3D (stesso paziente di sopra).
 
stadio 2: è il vero e proprio “pucker “(cioè, increspato) maculare, dove si osserva una placca spessa ed opaca posta al di sopra della retina, deformandola completamente.
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stadio 2: pucker maculare e distacco posteriore di vitreo stadio 3 di Uchino, scansione B-scan
 
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stadio 2: scansione 3D “enface”. Stesso paziente. Notare la placca stellata.
 
 
Trattamento
Per i sintomi lievi causati dal pucker maculare, potrebbe non essere necessario alcun trattamento. Per migliorare la visione si possono prescrivere nuovi occhiali o lenti bifocali, ma non esiste alcuna terapia medica con colliri o trattamenti laser per migliorare la visione.
Per i casi con sintomi clinici più gravi, l’indicazione è quella di ricorrere ad un intervento chirurgico chiamato vitrectomia e seguito da quello che gli anglosassoni chiamano peeling (traduzione: sflilare, staccare). 
La chirurgia è di solito eseguita come una procedura ambulatoriale in sala operatoria. Durante l'intervento, si utilizzano strumenti di microchirurgia per rimuovere il gel vitreale (vitrectomia) e, quindi, il tessuto raggrinzito (peeling) formatosi sulla macula che esercita una trazione sulla macula. A volte, per aiutare la retina guarire o per sigillare eventuali strappi o buchi su di essa, si inietta una bolla d'aria o di gas all’interno dell’occhio che si riassorbe lentamente per essere sostituito dall’umore acqueo prodotto spontaneamente nella parte anteriore del nostro occhio
 
                        Prima dell’intervento                                               Durante l’intervento
 
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Dopo che è stata asportata la membrana cicatriziale (peeling), la macula tende ad appiattirsi e la visione migliora lentamente, anche se di solito non ritorna del tutto nella norma. Dopo l'operazione, è necessario indossare una benda per pochi giorni o settimane per proteggere l'occhio e potrebbe essere necessario posizionare la testa a faccia in giù se è stata posta nell’occhio una bolla d'aria o di gas durante l'intervento chirurgico. 
 Possono essere necessari fino a tre mesi per il lento recupero della visione. In media, viene ripristinata circa la metà della visione perduta a causa di un pucker maculare.
E’ sempre necessario valutare attentamente assieme all’oculista il rapporto rischio/beneficio dell’intervento chirurgico perché la vitrectomia ed il peeling del pucker non sono scevri del rischio di sviluppare:
·        Infezioni oculari (endoftalmite)
·        Emorragie intraoculari
·        Cataratta
·        Recidiva di pucker (vedi figura stadio 2 del pucker maculare, scansione “EnFace”).