• Dott. Paolo Del Gallo

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Visita Oculistica nel Bambino

Qui di seguito vengono riportate alcune informazioni utili ai genitori per meglio comprendere l’importanza di una visita oculistica precoce del bambino.

Innanzitutto, nei Paesi occidentali viene fatta già alla nascita una prima visita oculistica volta ad individuare problemi infettivi oculari gravi e, specie nei bambini nati pretermine e/o con basso peso gestazionale, un attento esame del fondo oculare in midriasi per escludere il rischio di ROP, poi ripetuto entro 4 settimane dalla nascita. Se il bambino si presenta in buona salute, nell’ambito del programma di prevenzione dei Bilanci di Salute, in cui particolare attenzione viene posta al controllo dello sviluppo neuro-psico-sensoriale, è prevista l’esecuzione di test per la diagnosi precoce da parte del pediatra dei difetti uditivi e visivi. Per quanto riguarda la valutazione della funzione visiva, sono stati proposti dei test che può eseguire il pediatra durante i controlli previsti nel programma dei Bilanci di Salute. Da un punto di vista strettamente oculistico, è opportuno che il pediatra visiti entro i primi 45 giorni il bambino per redigere un’anamnesi familiare, pre-peri e post natale particolarmente accurata. Questo è molto importante perché il pediatra potrebbe richiedere un test speciale per l’udito, nel qual caso anche l’oculista dovrebbe essere coinvolto per la possibile esistenza di una condizione come la Retinite Pigmentosa, la Sindrome di Waardenberg, o la Sindrome di Alport. E’, inoltre, importante che il pediatra esegua un’accurata ispezione dell’apparato oculare e della facies (aspetto) del bambino e del riflesso rosso. Entro i primi 3-6 mesi di vita è fondamentale che il pediatra valuti di nuovo il riflesso rosso, i riflessi pupillari, quelli corneali, i movimenti oculari. Infatti, questo è un momento molto delicato nello sviluppo visivo del bambino perché è possibile che si manifesti quello che si chiama lo strabismo congenito (che si sviluppa entro i primi 6 mesi di vita) e la sua tempestiva diagnosi è fondamentale. Questo comporterebbe l’immediato invio del bambino dall’oculista. Il deficit delle afferenze pupillari è molto importante perché in presenza di una rilevante riduzione dell’acuità visiva di un occhio, la stimolazione con una luce di quell’occhio non produrrà una grande riduzione del diametro della pupilla come si osserverebbe in condizzioni normali. Queste indagini vanno ripetute nei successivi 7-12 mesi dal pediatra ed annotate scrupolosamente. A questo punto, se il pediatra non ha rilevato nelle visite precedenti così eseguite, nessun problema, il bambino andrebbe visto dall’oculista verso il compimento del primo anno di età. La visita di un bambino non differisce molto nella sostanza da quella fatta per un adulto, ma risulta sicuramente più impegnativa per l’oculista, il quale, per ottenere un miglior risultato deve anche essere dotato di un certo feeling particolare per i bambini, deve entrare in sintonia con loro da subito, non dovrebbe, in loro presenza, indossare mai un camice bianco, dovrebbe mettersi sempre all’altezza dei loro occhi e mai guardarli dall’alto verso il basso in atteggiamento dominante mostrandosi totalmente estraneo a loro. Deve cercare di giocare con il bambino mentre lo visita, trasformando la visita stessa in un gioco nuovo per il piccolo. Certo, questo non è facile, ma a volte, essere un oculista ed un genitore allo stesso tempo, vi assicuro, aiuta molto, ed il bimbo se ne accorge. Torniamo alla prima visita oculistica ad un anno di vita per un bambino che non ha un’anamnesi familiare importante e senza problemi gestazionali o parto pretermine o distocico. La prima cosa da valutare è il movimento oculare coordinato e sincrono dei globi oculari, perché, se anomalo, potrebbe nascondere una diversa capacità visiva dei due occhi e, quindi, di ambliopia. Spesso, i genitori hanno una percezione falsata dei movimenti oculari del bambino, infatti, capita spesso di ascoltarli raccontare che hanno l’impressione di vedere un occhietto che si nasconde sotto la palpebra verso il naso quando guarda dal lato opposto a quell’occhio. In questi casi l’oculista deve distinguere se siamo di fronte ad uno strabismo convergente o a ciò che si chiama epicanto (piega palpebrale che conferisce al bimbo un aspetto simile ad un bel bambino dagli occhi a mandorla), assolutamente non patologico e che normalmente tende a ridursi e, spesso, a scomparire con la crescita delle ossa del volto e con lo sviluppo della radice del naso (glabella). Altro aspetto fondamentale da ricercare è il riflesso rosso del fondo oculare, che, se assente, potrebbe deporre per una ridotta trasparenza dei mezzi diottrici con aspetto di macchie biancastre (che prende il nome di leucocoria) o scure che potrebbero essere dovute ad una cataratta congenita, tumori, retinopatia del pretermine, infezioni, ecc). Questo test si esegue proiettando una luce polarizzata nella pupilla del bambino tenuto in braccio da un genitore. Fondamentale è la visita alla lampada a fessura, anche se il bambino è molto piccolo. In questo caso la cosa più importante è sempre posizionarlo correttamente facendosi aiutare dal genitore che lo sorregge nel modo opportuno. Con questa visita al microscopio possiamo osservare le condizioni delle palpebre, vie lacrimali, congiuntiva, cornea, motilità pupillare e trofismo dell’iride (la parte colorata dell’occhio), l’assenza di infiammazione nello spazio tra cornea ed iride che, altrimenti, potrebbe evidenziare la possibilità di un’artrite reumatoide giovanile. Successivamente, va eseguita una valutazione della refrazione per cercare di vedere se il piccolo ha un’alterata capacità di messa a fuoco e, quindi, se è in grado di vedere nitidamente. Questa andrebbe eseguita, per una maggior precisione, aiutandosi con uno strumento particolarmente utile da usare sia in miosi (a pupille strette) che (soprattutto) in cicloplegia (dopo l’uso di un collirio che blocca la messa a fuoco e dilata la pupilla): questo strumento è un autorefrattometro portatile, altamente preciso e dotato di stimoli luminosi ed acustici utili per destare l’attenzione del bambino.  Ovviamente, questo strumento è utilizzato presso l’ambulatorio di oculistica del dott. Paolo Del Gallo.

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In passato, questa valutazione veniva eseguita con la tecnica della schiascopia in cicloplegia, ma, spesso, il risultato non è particolarmente affidabile se non si è certi di averlo eseguito lungo l’asse visivo del bambino a causa di una sua ovvia e comprensibile scarsa collaborazione.

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La cicloplegia va effettuata utilizzando dei colliri in grado di bloccare temporaneamente la capacità di messa a fuoco:

  • Atropina solfato 1% collirio: 1 goccia per 2 volte al dì per 5 giorni (meglio se istillata quando il bambino dorme).
  • Ciclopentolato collirio: 1 goccia ogni 5 minuti per 3 volte
  • Visumidriatic Tropicamide collirio: 1 goccia ogni 5 minuti per 3 volte.

Questi colliri, come tutti i farmaci, vanno utilizzati solo ed esclusivamente sotto prescrizione e controllo medico.

L’esame della refrazione consente di valutare anche, sfruttando la dilatazione della pupilla, il fondo oculare (la retina ed il nervo ottico). Prima di utilizzare i colliri cicloplegici per completare l’esame della refrazione, vanno eseguiti altri test:

valutazione dei riflessi corneali (Test di Hirschberg): l’esaminatore proietta sulla glabella (radice del naso) del bimbo una luce in un contesto ambientale poco illuminato. Questa luce, in condizioni normali, viene riflessa dalle due cornee sotto forma di immagini puntiformi e centrate rispetto al contorno bianco della congiuntiva. Se, al contrario, si osserva un’asimmetria di queste luci riflesse, siamo in presenza di uno strabismo.

Molto importante è anche eseguire il test delle 4 diottrie prismatiche di Irvine: se l’occhio davanti al quale si pone una lente prismatica di 4 diottrie a base esterna rimane immobile, allora siamo sicuri che avrà un grave problema (scotoma da soppressione, cioè area on funzionante) oppure se l’altro occhio non avrà un movimento compensatorio chiamato di fusione compensatoria, allora sarà quest’ultimo ad avere lo scotoma da soppressione.

Tra i 12 ed i 24 mesi si può eseguire per la prima volta il test della stereopsi (test di Lang) se il bambino è collaborante o per iniziare a familiarizzare con questo esame che comunque va ripetuto a 3 anni di età per vedere se il paziente ha sviluppato la visione tridimensionale. Altro test utile in questo senso può essere il test delle 2 matite, per vedere se il bambino riesce a rimettere la matita nel suo cappuccio, segno di visione tridimensionale. In questa fase è opportuno, vista la maggiore collaborazione del bambino, eseguire il cover/uncover test (test dello schermo): questo test consente di smascherare la presenza di eteroforie, cioè di strabismi che i nostri occhi riescono a nascondere ricorrendo a particolari sforzi fusionali. E un test rapido e semplice che è già possibile eseguire in questa età. Sempre tra i 2 ed i 4 anni, in base alla collaborazione del bambino, si cerca di eseguire la valutazione dell’acuità visiva, utilizzando anche i valori ottenuti con l’autorefrattometria prima senza uso di colliri cicloplegici e, poi, dopo il loro uso. E’ particolarmente importante eseguire la valutazione dell’acuità visiva appena possibile per correggere quanto prima un eventuale difetto refrattivo e consentire al cervello di ricevere immagini nitide. Ovviamente, a quest’età il bambino non sa ancora leggere e, pertanto, si useranno come ottotipo le E di Albini o gli anelli interrotti di Landolt che ci daranno un quadro più completo delle reali capacità visive del bambino. Se verrà diagnosticato un difetto refrattivo, l’oculista valuterà se prescrivere una correzione con lenti. A quest’età andranno anche eseguiti il test di Ishihara, che evidenzia eventuali anomalie della visione dei colori ed il test della sensibilità al contrasto, che si è rivelato molto utile nei pazienti con delle piccole perdite visive, specialmente causate da gliomi delle vie ottiche, neuriti ottiche e glaucoma. L’importanza di questo test deriva dal fatto che può risultare anomalo anche quando altri test, come la valutazione dell’acuità visiva o la visione dei colori risultano normali. Poiché la sensibilità al contrasto sembra svilupparsi rapidamente nei primi mesi di vita, la sua valutazione, anche se non è eseguita di routine dagli oftalmologi pediatrici, può essere essenziale per il monitoraggio dei bambini con occhio pigro (ambliope). Si consiglia, in assenza di importanti problematiche visive, di ripetere una visita oculistica ogni anno almeno fino al completo sviluppo fisico del bambino.